DIEU-TRI-NOI-KHOA.COM

                                           

                         SUY THẬN CẤP SAU NGỘ ĐỘC MẬT CÁ

BS Nguyễn xuân Bích Huyên , BS Nguyễn thị Tân Xuân, BS Phùng Minh Thủy

 

         Mở đầu:

Việc áp dụng các phương pháp dân gian để trị bệnh rất phổ biến tại các nước Châu Á. Tại các miền quê người dân thường nuốt mật của nhiều loại cá khác nhau để điều trị nhiều loại bệnh khác nhau như nhức mỏi, giảm thị lực, mề đay, chứng bất lực. Loại cá thường được nuốt mật nhiều nhất là loại cá thuộc họ Cypridae. Độc tố của nó được biết là Cyprinol sulfate hay cyprinol, một acid mật C 27 gây độc dưới ba dạng: tại các cơ quan nội tạng (ichthyosarcotoxic), tại các cơ quan sinh sản( ichthyotoxic) và máu (ichthyohemotoxic). Mật cá của một số loại cá nước ngọt càng ngày càng được công nhận là một độc tố gây độc tại các cơ quan nội tạng. Chúng tôi xin trình bày một nhóm bệnh nhân bị ngộ độc mật cá với biểu hiện ở cơ quan tiêu hóa, thận, gan , tim và thần kinh

          BỆNH NHÂN:

Từ Tháng 1/1995 đến Tháng 12/2000 , 17 bệnh nhân đến BVCR sau khi nuốt mật của 4 loại cá khác nhau. Các bệnh nhân đến từ 8 tỉnh miền Nam. Tất cả bệnh nhân đều là nông dân trừ một bệnh nhân là sinh viên. Nguyên nhân nuốt mật cá thường gặp nhất là để trị nhức mỏi. Các nguyên nhân khác là mề đay, chàm, giảm thị lực , chứng bất lực.

Lúc nhập viên các dấu hiệu sinh tồn và các xét nghiệm huyết thanh được thực hiện và theo dõi sát. ( Bảng 1 ). Tuổi trung bình là 40 ± 14,8 tuổi . Các bệnh nhân nuốt trung bình 3,7 ± 5,4 mật cá. Tất cả các bệnh nhân đều biết loại cá mình bị ngộ độc. Đa số là Cá trám cỏ ( Ctenopharyngodon idellus ) : 9 bệnh nhân, Cá ét mọi ( Morulius chrysophekadion ) trên 6 bệnh nhân, Cá mè hôi ( Ostechilus melanopi) và cá hố (Trichiuris haumelus).

          KẾT QUẢ:

         1/ Chức năng thận:

- 15 bệnh nhân đến cơ quan y tế 3 ± 1,7 ngày sau nuốt mật cá. Tất cả những bệnh nhân đến BVCR đều đã bị Suy thận cấp (bệnh nhân tự đến hay được bệnh viện tỉnh chuyển lên ). Có lẽ những bệnh nhân không bị suy thận cấp được giữ lại điều trị tại bệnh viện tỉnh. Dịch truyền bù cho 15 bệnh nhân không làm cho chức năng thận cải thiện hơn mà còn gây phù ngoại biên và phù phổi cho 4 bệnh nhân. Một bệnh nhân bị phù toàn thân dù không được bù dịch. MAP lúc nhập viện là 91 ± 12 mmHg. Đa số bệnh nhân đều vô niệu ( n=5 ) hay thiểu niệu (n=10). Creatinin huyết thanh tăng tới14,7 ± 3,9 mg/dL , trừ một bệnh nhân đã được thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện tỉnh

- 12 bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo cấp cứu tại BVCR, đa số là do vô niệu hay thiểu niệu kéo dài mặc dù bệnh nhân đã được xử trí với bù dịch hay lợi tiểu. Trung bình mỗi bệnh nhân chạy thận cần 1,9 ±1,3 lần thận nhân tạo.

- 5 bệnh nhân không phải chạy thận nhân tạo. Creatinin huyết thanh trung bình ở nhóm này là 15,6 mg/dL. Một bệnh nhân trong nhóm này có creatinin huyết thanh tăng cao nhất, 24,4 mg/dL. Lúc nhập viện anh ta chỉ có 50cc nước tiểu/24 giờ và creatinin huyết thanh là 7,3 mg/dL. Mặc dù creatinin vẫn tiếp tục tăng nhưng với furosemide nước tiểu của anh ta tăng dần và không cần phải chạy thận nhân tạo.

BẢNG 1 : Các đặc điểm của bệnh nhân

Bệnh Nhân	Tuổi	Số túi mật nuốt	MAP MmHg	Nhịp tim	Nước tiểu (cc/24h)	Creatinin cao nhất ( mg/dL)
1	32	1 (cá lớn)	97	54	200	18
2	27	1  (nt)	93	68	10	14,4
3	31	1 (nt)	90	80	20	17,3
4	42	1 (nt)	77	72	50	9,5
5	43	1 (nt)	83	72	50	14,4
6	53	1 (nt)	88	56	250	9,4
7	17	1 (nt)	73	54	10	11,5
8	48	2	97	56	100	14,5
9	64	2	100	100	600	17,1
10	27	2	103	80	50	24,4
11	68	2	103	76	200	17,8
12	40	2	63	40	250	19
13	53	2	87	76	100	11,3
14	50	3	107	65	200	14,4
15	35	6 (cá nhỏ)	100	80	450	10,6
16	16	15(cá nhỏ	93	90	200	14,9
17	42	20 (cá nho)	93	60	250	14.5
TB	40	3,7	91	69	175	14,7

 

   Chức năng thận phục hồi sau vài ngày đến vài tuần cho tất cả các bệnh nhân, trừ bệnh nhân tử vong. Tùy theo mức độ hồi phục, sau khi đạt trị số cao nhất creatinin huyết thanh giảm dần trong 9,1 ± 3,4 ngày, và trong thời gian đó creatinin huyết thanh giảm đến 3,2 ± 0,94 mg/dL. Bệnh nhân được xuất viện trong thời gian đang hồi phục.

Tổng phân tích nước tiểu được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân và cho thấy Nồng độ protein niệu dao động từ 0-1800mg/dL. Không có trụ niệu. 13 bệnh nhân có HC=25-50 /ul trong nước tiểu, Bạch cầu trong nước tiểu hiện diện trên 3 bệnh nhân với 100-500 tế bào/uL.

Giải phẫu bệnh ly:

 Bốn bệnh nhân đồng y sinh thiết thận. Sinh thiết thận được làm khoảng 1 tuần sau khi bệnh nhân đã qua giai đọan thiểu niệu. Kính hiển vi quang học cho thấy hình ảnh của tổn thương ống thận cấp, bao gồm biểu bì ống thận bị đơn giản hóa và tróc ra. Cầu thận và mạch máu bình thường.

2/ Triệu chứng ngoài thận: Những triệu chứng này rất thường gặp và tồn tại trong nhiều ngày.

-Trong vài phút đến vài giờ sau nuốt mật cá các bệnh nhân đều bị ói mửa và 10 bệnh nhân có tiêu chảy

. Tất cả các bệnh nhân đều có vàng da , vàng mắt với tăng transaminase

-A LT thường tăng gấp nhiều lần (851 ± 560 IU/L) so với AST (262 +/- 255 IU/L).

-Bilirubin cũng tăng, Bilirubin trực tiếp: 3,8 ± 1,2 mg/dL

Bilirubin gián tiếp: 2,4 ± 0,8 mg/dL.

(bệnh nhân tử vong vì suy gan tối cấp có biliribin huyết thanh lên đến 43.5 mg/dL,)

            BẢNG 2 : Trị số transaminases và Bilirubin cao nhất

Bệnh  nhân	AST ( IU/L)	ALT ( IU/L)	Bilirubin tòan phần (mg/dL)	Bilirubin trực tiếp ( mg/dL)
1	134	1099	4,1	2,7
2	1900	305	43,5	28,5
3	82	653	3,5	1,9
4	121	207	5,7	3,8
5	37	110	2,8	1,2
6	78	692	2,5	1,7
7	461	1681	2,4	1,6
8	41	538	4,3	2,7
9	878	837	2,3	1,4
10	124	1080	2,5	1,3
11	124	178	2,8	1,3
12	152	267	3,2	1,6
13	333	1385	4,8	3,4
14	40	302	2,6	2,1
15	393	1469	5,9	1,9
16	543	1521	4,2	2,7
17	651	1597	4,6	3,7
TB	358	819	6,7	4,3

      

-Năm bệnh nhân ( 29 %) có nhịp tim chậm, với nhịp tim trung bình là 52 ± 6,8 nhịp/phút. Nhịp tim trung bình của các bệnh nhân là 69 ± 15 nhịp / phút

-3 bệnh nhân có co giựt tòan thân

-1 bệnh nhân bị co giựt 1 ngày sau khi nuốt mật cá

-2 bệnh nhân còn lại co giựt xảy ra nhiều ngày sau chạy thận nhân tạo

BAN LUẬN:

Việc nuốt mật cá để tăng cường sức khoẻ (1) (5) (8) , điều trị nhức mỏi , mờ mắt, nổi mề đay ( 8) là một phương pháp điều trị cổ truyền trong nhân dân các vùng quê châu Á. Đã có nhiều trường hợp được báo cáo ở Trung Quốc Hong Kong, Đài Loan, An Độ, Nhật Bản và Hàn Quốc. Đây là một báo cáo từ Việt Nam với số liệu bệnh nhân cao nhất. Chúng tôi báo cáo 17 trường hợp ở BVCR với các triệu chứng tương tự . Báo cáo này nêu tình hình ngộ độc một số loại cá nước ngọt mới (ngoài cá trám cỏ được báo cáo nhiều nơi trên thế giới) như cá ét mọi, cá mè hôi, và cá hố. Báo cáo của chúng tôi là báo cáo thứ hai có trường hợp tử vong do ngộ độc này.

Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều bị suy thận cấp. Dường như có hiện tượng thiếu dịch ngọai bào rất sớm trong diễn biến của suy thận. Tuy nhiên sự hồi phục từ từ sau nhiều ngày không cần đến bù dịch, một huyết áp bình thường, bằng cớ về quá tải tuần hoàn trên 5 bệnh nhân  và kết quả sinh thiết thận đều phù hợp với một họai tử ống thận cấp. Đa số các bệnh nhân của chúng tôi đều có tình trạng thiểu và vô niệu cần đến chạy thận nhân tạo.

Sau khi bệnh nhân nuốt mật cá gần như tất cả các bệnh nhân đều có các triệu chứng tiêu hóa như nuồn ói, ói và tiêu chảy. Các triệu chứng bắt đầu sau vài giờ và dường như do tác dụng trực tiếp của độc tố. Một triệu chứng quan trọng nữa là co giựt toàn thân nhưng không để lại di chứng nào trên hai bệnh nhân còn sống. Mặc dù các bệnh nhân có sự gia tăng của transaminases và bilirubin nhưng suy gan không hồi phục chỉ xảy ra trên một bệnh nhân đã tử vong. Tác dụng độc trên tim xảy ra trên 5 bệnh nhân ( nhịp châm xoang) nhưng hồi phục hoàn toàn sau đó. Tử vong thường hiếm và chỉ xảy ra trên một bệnh nhân của chúng tôi. Trong một báo cáo trên 3 bệnh nhân ở Nhật, có một bệnh nhân tử vong sau 2 tuần vì xuất huyết tiêu hóa nặng nhưng không có suy gan tối cấp. Do đó cũng chưa rõ là bệnh nhân tử vong do tác dụng trực tiếp của độc tố hay thứ phát sau diễn biến nặng nề của bệnh. (11)

Cyprinol sulfate, một cồn 27, được xem như là chịu trách nhiệm về những triệu chứng của ngộ độc mật cá nước ngọ. Mặc dù ngộ độc do mật của nhiều loại cá khác nhau nhưng bệnh cảnh lâm sàng tương tự của các trường hợp đó phù hợp với cùng một loại độc tố. Một công trình thử nghiệm nhận xét thấy trên gan chuột có nhiều đốm hoại tử và thận có sự sung huyết các tế bào biểu bì sau khi tiêm cyprinol vào chuột (1) (2)

Hòa tan độc tố trong eter hay trong ethanol đều không thay đổi độc tố cho thấy rằng nó không phải là một protein hay một lipid. Nó rất bền đối với nhiệt, điều đó phù hợp với các báo cáo về hiện tượng ngộ độc cả sau khi ăn những túi mật đã được nấu chín Trong báo cáo này tất cả những bệnh nhân đều nuốt mật cá sống

Độc tố này chỉ thấy trong mật, gan và tụy của cá chứ không có trong thịt cá (2) và đặc biệt là chỉ thấy trong mật cá nước ngọt chứ không có trong cá nước mặn (1) .

Các tác dụng độc do việc nuốt các mật các này không phải luôn luôn xảy ra. Nuốt nhiều túi mật hay nuốt một túi mật lớn, như trên các bệnh nhân của chúng tôi, có lẽ mới gây ngộ độc.

Các bệnh nhân của chúng tôi nhập viện trong 9 tháng khác nhau và 2 trường hợp  người nhập cư từ Châu Á tại Mỹ được báo cáo cho thấy có lẽ các yếu tố thời tiết hay môi trường không đóng vai trò quan trọng. ( 10)

          Danh sách các loại cá có túi mật có khả năng gây độc bao gồm các loại Ctenopharyngodon idellus, Cyprinus carpio, Hypophthalmichthys molitrix, Mylopharyngodon piceus, Labeo rohita và Aristichthys nobilis. Báo cáo của chúng tôi thêm vào danh sách các loại Morulius chrysophekadion, Ostechilus melanopi, Trichiuris haumela. Đa số các loại cá này thuộc họ Cypridae là một trong các họ cá nước ngọt lớn nhất trên thế giới. Đa số loài này nhỏ nhưng cũng có những con dài đến một mét. Ngộ độc thường xảy ra sau khi nuốt mật của những con cá lớn hay nuốt nhiều túi mật của cá nhỏ. Một số lớn loại cá này ở Đông Nam A và Châu Á

KẾT LUẬN:

Việc nuốt mật của một số loại cá nước ngọt dù dưới dạng nào, đều ảnh hưởng lên hệ tiêu hóa, gan, tim, thận và thần kinh nhưng tổn thương thận là nặng nhất. Tuy nhiên trị liệu suy thận cấp trong trường hợp này chủ yếu là điều trị triệu chứng và nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thuốc bệnh nhân phải được chạy thận nhân tạo.

Dự hậu chung thường tốt nếu nguyên nhân ngộ độc được nghĩ đến, bệnh nhân được theo dõi sát và xử trí kịp thời. Bệnh nhân sau khi hồi phục thường không để lại di chứng

TỐM TẮT

      Tại các vùng nông thôn Châu Á người dân thường có thói quen nuốt mật cá để chữa những triệu chứng nhức mỏi, giảm thị lực, suyễn, chứng bất lực, mề đay và làm trắng da. Việc nuốt các mật cá với số lượng nhiều có thể dẫn đến ngộ độc , đặc biệt là gây suy thận cấp.

      Chúng tôi nghiên cứu các trường hợp ngộ độc mật cá nhập viên BVCR từ tháng 1/1995 đến tháng 12 năm 2000. Các triệu chứng và diễn biến lâm sàng tương tự nhau ở 16 /17 bệnh nhân. Một vài giờ sau khi nuốt mật cá các bệnh nhân đều bị ói mửa ( n= 16) và tiêu chảy ( n=15). Tất cả đều bị suy thận cấp với Creatinin huyết thanh trung bình là 14,7 ± 3,9 mg/dL. 4 bệnh nhân được bù dịch và cả một bệnh nhân không được truyền dịch, có tình trạng dư nước ngoại bào.Thời gian cho đến khi Creatinin huyết thanh tăng cao nhất là 8,6 ±3,0 ngày kèm theo việc suy giảm nước tiểu, 174,7± 161,6 cc/24 giờ.

      Huyết áp vẫn ở mức bình thường với MAP = 91 ±12 mm Hg 12 bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo, tỷ lệ 1,9 ±1,1 cho một bệnh nhân. 16 bệnh nhân hồi phục chức năng thận, 1 bệnh nhân chết trong bệnh cảnh suy gan tối cấp. Sinh thiết thận cho thấy hình ảnh tổn thương ống thận cấp.

     Tóm lại, Suy thận cấp sau nuốt mật cá có đặc điểm không đáp ứng với việc bù dịch, cần một thời gian dài trước khi creatinin huyết thanh lên cao tột đỉnh, cần phải được điều trị bằng chạy thận nhân tạo  và có các hình ảnh hoại tử ống thận cấp trên sinh thiết thận. Suy thận cấp sau nuốt mật cá thường có dự hậu tốt. Tuy nhiên suy gan tối cấp gây tử vong có thể xảy đến cho bệnh nhân.

    ABSTRACT:

            Fish gallbladders are consumed in rural areas of Asia as a traditional medicine to improve symptoms of arthritis, decreased visual acuity and impotence. Consumption of large amounts of this traditional medicine can result in systemic toxicities, in particular acute renal failure

We reviewed the records of all admission to Cho ray Hospital between January 1995 and December 2000 following this ingestion. The clinival causes and outcomes were similar in 16 of 17 patients. Within hours patients experienced profuse vomiting (n-16| and diarrhea ( n=15). All developed ARF with a mean serum creatinin concentration of 14,7 ±3,9 mg/dL. Four who received IVF developed extracellular fluid volume overload, as did one patient without IVF. The time to peak creatinine concentration was 8,6±3,0 days which was accompanied by decreased urine volume, 174,7± 181,6 cc/24 h Blood pressure remained normal with a MAP 91±12 mmHg. Twelve required renal replacement therapy, 1,9±1,1 hemodialysis were performed per patient. Sixteen patients recovered renal function, the remaining expired with fulminant hepatic failure. Kidney biopsies demonstrated features of acute tubular injury.

In summary , ARF after fish gall bladder ingestion is characterized by a failure to respond to IVF, a long delay before peak serum creatinine concentratiion was reached, the frequent requirement for dialysis and findings on renal biopsy consistent with acute tubular necrosis, ARF after gallbladder has an excellent prognosis. However death fulminant hepatic failure can occur

 TÀI LIỆU THAM KHẢO:

 1/ Yuh Feng Lin and Shih-Hua Lin. Silmutaneous acute renal and hepatic failure

after ingesting raw carp gallbladder. Nephrol Dial Transplant (1999) 14:2011-2012

 2/ Morhi T. Tanaka Y. Kukamachi et al. Cyprinol as water soluble poisoning component of carp . Journal of the food Hygienic Society of Japan (1992) 33: (2) 133-143

 3/ D W S Chan, C K Yeung et al. Acute renal failure after eating raw fish gallbladder. British Medical Journal (1985) Vol 290 897

 4/ R.N. Sahoo, M.K. raja et al. Acute renal failure associated with freshwater fish toxin (1995) Tropical and Geographical Medicine . Vol 47 N0 2, 94-95

 5/ K.J. Goldstein, R.M. Raja et al. Acute hepatitis and renal failure following ingestion of raw carp gallbladders. Maeyland and Pennsylvania, 1991 and 1994 (1995) JAMA Vol 274 N⁰ 8. 804

 6/ L.L.Yip. C.L. Chow et al. Toxic material from the gallbladder of the grass carp ( C.idellus) Taksan (1981) Vol 19 N⁰ 567-569

 7/ Chen CF, Yen TS et al. The renal, cardiovascukar and hemolytic actions in the rat of a toxic extract from the bile of the grass carp (1994) Toxicon 22(3) 433-9

 8/ Bui Minh Trang. Mật cá trám cỏ có làm đẹp da và thay thế Viagra không? (2000) Báo Sức khỏe và Đời sống. Số 91: 14-15

 9/ Sitprija V (1984) ARF in the tropics. In Human editorTropivcal urology and renal disease. Paris Churchil Livingstone 49-58

 10/ Yanamoto Y, Wakisaka),Fujimoto S, et al. Acute renal failurecaused by ingestion of the carp gallbladder- a reportof 3 cases, with special reference to the reported cases in Japan.Nippon Naika Gakkai Zasshi Journal of Japanese Society of Internal Medicine 77(8) 1268-73, 1988

 

PS: Mọi trích, dịch xin ghi tên tác giả và nguồn:

         www.dieu-tri-noi-khoa.com